Ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung là ung thư sinh dục phổ biến nhất ở phụ nữ tại các nước kém phát triển. Mỗi năm trung bình có 10-20 người trong 100.000 phụ nữ ở độ tuổi 30 được phát hiện có ung thư cổ tử cung. Tần suất này cao nhất ở Columbia và ở Đông Nam Á. Đây là một bệnh lý liên quan đến điều kiện y tế yếu kém trong việc chăm sóc sức khoẻ sinh sản bao gồm việc tầm soát ung thư cổ tử cung, chẩn đoán và điều trị các tổn thương tiền xâm lấn, kiểm soát các bệnh lây qua đường tình dục và cải thiện điều kiện kinh tế xã hội đưa đến giảm đề kháng của bệnh tật.

2. Nguyên nhân

Nhiễm HPV (Human Papillomavirus) là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư cổ tử cung.

Nhiễm HPV là một bệnh lây qua đường tình dục, ước tính có 50-80% phụ nữ sẽ có nhiễm HPV trong cuộc đời. Đã có trên 100 chủng loại HPV được mô tả đầy đủ, trong đó có các chủng loại được coi là nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung (chủng 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 và 66). Sự tái nhiễm nhiều lần chủng HPV nguy cơ cao làm các tổn thương tân sinh trong biểu mô trở nên không điển hình và tiến triển đến ung thư cổ tử cung xâm lấn.

Các yếu tố khác phối hợp gây ung thư cổ tử cung là:

(1) Hoạt động tình dục sớm.
(2) Có nhiều bạn tình.
(3) Vệ sinh sinh dục kém.
(4) Hút thuốc lá.
(5) Suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, AIDS).

Nhiễm HPV (16, 18) và các yếu tố nguy cơ kể trên xảy ra trên một cơ địa có tố bẩm về di truyền và miễn dịch là nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung.

3. Hình ảnh đại thể của ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung có 3 dạng đại thể:

(1)     Dạng sùi, thường gặp nhất, mọc từ cổ tử cung ngoài, sùi lên thành một khối như bông cải to rộng, bở, dễ chảy máu. Đôi khi dạng này phát xuất từ trong kênh cổ tử cung làm căng to cổ tử cung và kênh cổ tử cung, biến cổ tử cung thành dạng bầu dài căng như thùng rượu.

(2)    Dạng chai xâm nhiễm cổ tử cung biến cổ tử cung thành cứng như đá.
 

(3)    Dạng loét, làm mất cổ tử cung và phần trên của âm đạo tạo thành một hố sâu lõm.
 

4. Mô học

Đa số u ác tính ở cổ tử cung xuất phát từ biểu mô thượng bì, trong đó 80% là ung thư tế bào gai, 15-20% còn lại là ung thư tuyến và gai tuyến. Ung thư tuyến có tiên lượng xấu hơn ung thư tếbào gai có lẽ do tỷ lệ nhiễm HPV chủng 18 cao hơn. Trong mỗi loại lại có những dạng mô học hiếm hơn nhưng tiên lượng xấu hơn (u tế bào nhỏ, u tế bào trong hay dạng nhú thanh dịch)

5. Lâm sàng học

Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất của ung thư cổ tử cung là xuất huyết âm đạo hoặc dịch tiết âm đạo bất thường. 80-90% bệnh nhân có xuất huyết âm đạo bất thường: có thể là sau giao hợp, kinh bất thường, hoặc xuất huyết giữa chu kỳ, sau mãn kinh. Có khi chỉ có dịch âm đạo nhiều, nhờn, như

Các triệu chứng khác như dịch âm đạo hôi, đau vùng chậu, sưng chân, tiểu nhiều lần chỉ gặp khi bệnh đã tiến triển. Một số bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì.

Thăm khám:

•    Bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung thường có tổng trạng bình thường, sụt cân chỉ có trong giai đoạn muộn. Đến giai đoạn muộn có thể khám thấy được hạch bẹn, hạch thượng đòn, phù chân, báng bụng, tràn dịch màng phổi hoặc gan to.
•    Khám ở giai đoạn sớm thấy cổ tử cung bình thường nếu u nằm trong kênh cổ tử cung. Nếu tổn thương nằm ở cổ ngoài mới thấy được một trong 3 dạng đại thể đã kể trên. Đặt mỏ vịt thấy cổ tử cung bở, dễ chảy máu, dịch trong âm đạo loãng đục như mủ, có lẫn máu. Tổn thương có thể lan rộng làm cứng thành âm đạo. Cổ tử cung có thể bị biến dạng hoặc chiếm hết bởi khối u.
•    Thăm khám âm đạo luôn luôn bao gồm cả thăm âm đạo-trực tràng để xem độ lan tràn của ung thư tới túi cùng âm đạo, thành âm đạo trực tràng, chu cung và độ di động của tử cung, đôi khi sờ được hạch xâm lấn ở thành chậu.

6. Chẩn đoán

Chẩn đoán dương tính dựa vào sinh thiết khối u. Chẩn đoán giai đoạn dựa vào thăm khám âm đạo và một số phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm bụng (khảo sát vùng chậu, gan, thận), CT scan hoặc MRI (để đánh giá di căn hạch), và nội soi bàng quang, trực tràng (xem có xâm lấn niêm mạc bàng quang, trực tràng).

Chẩn đoán phân biệt ung thư cổ tử cung với:

(1)    Các u đặc khác như u bạch huyết hay di căn từ đường tiêu hoá, chủ yếu từ đại tràng (thực tế hay nhầm với polyp cổ tử cung).
(2)    Chảy máu do một bệnh lý về máu, do rối loạn nội tiết, biến chứng của thai kỳ.
(3)    Dịch âm đạo do viêm nhiễm ở cổ tử cung-âm đạo.
(4)    Viêm vùng chậu cũ, u buồng trứng hay ứ dịch tai vòi.

7. Điều trị

Quyết định cách điều trị ung thư cổ tử cung cần có một sự hội ý giữa các phẫu thuật viên phụ khoa vùng chậu, chuyên gia X quang và các chuyên gia về xạ trị.

Phẫu thuật

Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật dựa vào kích thước khối u, giai đoạn lâm sàng của ung thư và tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân.

Chống chỉ định phẫu thuật khi ung thư từ giai đoạn IIb trở lên, bệnh nhân trên 70 tuổi có bệnh lý nội khoa đi kèm, có chống chỉ định về vô cảm, viêm dính nhiều do có vết mổ cũ.

Giai đoạn Ia (ung thư vi xâm lấn)

Chẩn đoán vi xâm lấn phải dựa vào mẫu khoét chóp chẩn đoán để có thể khảo sát tất cả tổn thương có thể bị bỏ qua khi sinh thiết và đo độ xâm lấn của tổn thương vào mô đệm cũng như độ rộng của tổn thương.

(1) Nếu xâm lấn < 1mm thì khoét chóp được coi là đủ để lấy hết mô ung thư. Nếu không có điều kiện theo dõi chặt chẽ sau khoét chóp bằng phết tế bào và soi cổ tử cung thì nên mổ cắt tử cung toàn phần qua ngả bụng hay ngả âm đạo.
(2) Giai đoạn Ia1 : xâm lấn < 3mm, không có xâm lấn mạch bạch huyết (LVSI – lymph vascular space invasion) thì khoét chóp cũng được coi là đủ. Nếu bệnh nhân không còn muốn sanh thêm thì nên cắt tử cung đơn thuần.
(3) Giai đoạn Ia2 hoặc Ia1 có xâm lấn mạch bạch huyết thì đã có nguy cơ xâm lấn hạch: cắt tử cung đơn giản và phẫu tích hạch chậu riêng biệt, không cần cắt chu cung vì giai đoạn này ít khả năng chu cung bị xâm lấn để thành đường dẫn truyền đi xa.

Giai đoạn Ib

Có 2 lựa chọn: phẫu thuật hoặc xạ trị. Kết quả điều trị của 2 phương pháp này đều như nhau nếu được thực hiện bởi phẫu thuật viên hoặc chuyên gia xạ trị có kinh nghiệm. Tuy nhiên mỗi phương pháp điều trị đều có điểm mạnh và điểm yếu riêng.

Giai đoạn IIa (xâm lấn đến âm đạo)

Phẫu thuật vẫn được đặt ra nếu tổn thương lan rất ít đến cùng đồ âm đạo. Trường hợp tổn thương đã lan rộng vào âm đạo thì nên xạ trị.

Giai đoạn IIb

Điều trị chủ yếu là xạ trị. Đôi khi cũng có phẫu thuật hỗ trợ sau xạ trị vì sợ u to quá dễ sót sau xạ trị.Có 2 cách tiếp cận mới đang được nghiên cứu là hoá xạ hoặc hoá trị bổ sung trước xạ hoặc trước phẫu thuật đối với những khối u quá phát triển.

Từ giai đoạn IIIa trở đi (xâm lấn tới 1/3 dưới âm đạo hoặc tới than chậu: Không còn có chỉ định phẫu thuật. Xạ trị là chủ yếu, đôi khi đi kèm với hoá trị (cho các di căn xa) hoặc phẫu thuật nếu xạ trị không làm teo hết u, nhất là khi có dò âm đạo-trực tràng hoặc dò bàng quang-âm đạo.

Đối với trường hợp ung thư cổ tử cung tái phát hoặc di căn xa thì hoá trị là chủ yếu.

8. Kết luận

Tiên lượng bệnh tuỳ thuộc vào giai đoạn lâm sàng, có di căn hạch vùng chậu hoặc hạch cạnh động mạch chủ hay chưa. Ung thư tuyến và ung thư gai tuyến của cổ tử cung có tiên lượng xấu hơn so với ung thư tế bào gai, có thể do thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, xuất phát từ kênh cổ tử cung khiến việc chẩn đoán thường muộn hơn.

Có thể giảm xuất độ của ung thư cổ tử cung nếu các tổn thương tiền xâm lấn được tầm soát tốt và được điều trị đúng mức.

Điều trị ung thư cổ tử cung vẫn còn là một gánh nặng y tế lớn, dù là phẫu thuật, xạ trị hay hoá trị liệu.Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung tùy thuộc vào việc chẩn đoán sớm, điều trị sớm và đúng mức. Điều trị ung thư đã được tiêu chuẩn hoá khá chặt chẽ giúp cho việc điều trị tương đối đơn giản hơn và nhất là giúp cho việc đánh giá hiệu quả điều trị thuận tiện hơn.

Tất cả phụ nữ cần phải được thông tin giáo dục đầy đủ về cách phòng ngừa. Họ cần gặp bác sĩ chuyên khoa ngay khi có triệu chứng bất thường, chủng ngừa HPV và khám phụ khoa định kì có kèm xét nghiệm truy tìm sớm ung thư cổ tử cung. Điều này sẽ góp phần quan trọng cho mục tiêu giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung ở phụ nữ, nhất là tại các nước đang phát triển.

Tài liệu tham khảo

1.    Baseman JG et al. J Clin Virol 2005; 32:16-24.
2.    Bauknecht T., Runge M.. Postgraduated Training and Research in Reproductive Health, Module 3: Cancer of the cervix.2002.
3.    Bosch FX et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31:3-13.
4.    Di Saia and Creasman. Clinical gynecologic oncology, 5th edition, Mosby, 1997.
5.    Jonathan S. Berek. Novak’s Gynecology, 13rd edition, William & Wilkins, 2002.
6.    Munoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 278-85.


Tác giả
PGS.TS. Võ Minh Tuấn
Giảng viên Đại học Y Dược TP. HCM
Bác sĩ Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, TP. HCM

Tag: đông nam, columbia, cao nhất, tần suất, ung thư cổ tử cung, phát hiện, độ tuổi 30, 000 phụ nữ, 100, 10-20 người, mỗi năm trung bình, nước kém phát triển, phụ nữ, ung thư sinh dục phổ biến nhất